Entscheidungen zu § 70 SGB 5

1. Die Durchführung eines Schiedsverfahrens im Bereich der häuslichen Krankenpflege ist keine Sachurteilsvoraussetzung vor Erhebung der allgemeinen (echten) Leistungsklage. 2. Einzelne ambulante Pflegedienste sind im Ber…

1. Ein Krankenhaus beurlaubt einen stationär behandelten Versicherten, wenn es in die Unterbrechung der Behandlung einwilligt und vorsieht, ihn in einem überschaubaren Zeitraum zur Fortsetzung der Behandlung wieder aufzu…

1. Hat das Sozialgericht den beigeladenen Leistungsträger zur Zahlung verurteilt und verteidigt der Kläger dessen Verurteilung im Berufungsverfahren, begehrt er sinngemäß gleichwohl in erster Linie Zahlung vom beklagten …

Das auf ausgebildete Physiotherapeuten beschränkte Weiterbildungserfordernis für Leistungen der manuellen Therapie, das Masseure/medizinische Bademeister von der Erbringung dieser Leistungen zulasten der gesetzlichen Kra…

1. Sozialleistungsträger werden kraft Gesetzes wie eine Vertragspartei in die Pflegesatzvereinbarung einbezogen, wenn sie gesetzlich vom Vertragsschluss ausgeschlossen sind. 2. Ein Krankenhaus kann aus der Pflegesatzvere…

Maßstab für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Arzneimittelverordnungen eines Arztes können neben den Gesamtverordnungskosten auch die wirkstoffbezogenen Kosten je definierter Tagesdosis sein.

1. Die Zulassung eines Heilmittelerbringers wird für eine bestimmte Betriebsstätte erteilt und setzt eine Praxisausstattung voraus, die eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung gewährleistet. 2. Leistunge…

1. Ein Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Vergütung für die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit offen chirurgisch oder endovaskulär behandlungsbedürftigem Bauchaortenaneurysma, wenn die Leitung der Intensivsta…

1. Die gesetzlichen Regelungen zur Bedarfsabhängigkeit der Ermächtigung Sozialpädiatrischer Zentren (SPZ) genügen noch den verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Bestimmtheit. 2. Die Ermächtigung eines SPZ darf auf …

Stellt eine Krankenkasse die Versorgung mit in Apotheken hergestellten parenteralen Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln in der Onkologie zur unmittelbaren ärztlichen Anwendung bei Patienten durch Verträge mit Apotheken…

1. Die Regelungen des Versorgungs- und Entlassmanagements erweitern den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlung lediglich um die in dem Management liegende Dienstleistung. 2. Versicherte können aufgrund ihres Ans…

Für die Klage einer Krankenkasse gegen einen Dritten auf Schadensersatz wegen des Vorwurfs einer gemeinschaftlich mit dem Leistungserbringer zu Lasten der Krankenkasse begangenen Straftat ist der Sozialrechtsweg eröffnet…

1. Das Krankenhaus trägt das Risiko, sich kostengünstig die Mittel für erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung zu verschaffen. 2. Ob einem Versicherten Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich …

Die Implantation von Kniegelenks-Totalendoprothesen bei Gonarthrose gehört zum Kernbereich der stationären Orthopädie und ist daher Plankrankenhäusern grundsätzlich untersagt, solange deren Versorgungsauftrag nach dem - …

1. Die Krankenkasse kann einem Krankenhaus auch selbst anzeigen, dass sie den MDK mit der Prüfung der Abrechnung einer Krankenhausbehandlung beauftragt hat; einer zusätzlichen Prüfanzeige des MDK bedarf es zur Wahrung de…

1. Die Festsetzung der Mindestmenge von jährlich 50 implantierten Kniegelenk-Totalendoprothesen je Krankenhaus (Betriebsstätte) ist rechtmäßig. 2. Ein Krankenhaus wird "voraussichtlich" die Mindestmenge im folgenden Kale…

1. Wird eine regelhaft ambulant vorzunehmende Krankenbehandlung stationär durchgeführt, trägt im Erstattungsstreit wegen vorbehaltlos gezahlter Vergütung der Krankenhausträger die objektive Beweislast für das Vorliegen a…

In die Leistungszuständigkeit der Krankenkassen bei der häuslichen Behandlungssicherungspflege fällt auch das zur Körperpflege und zum An- und Auskleiden erforderliche An- und Ablegen eines zur Sicherung des Ziels der är…

1. Einem pflegebedürftigen, ständig auf einen Rollstuhl angewiesenen Versicherten kann ein Anspruch gegen die Pflegekasse auf Versorgung mit einer mobilen, elektrisch betriebenen Treppensteighilfe zustehen (Ergänzung zu …

Der Gemeinsame Bundesausschuss kann in Richtlinien zur Qualitätssicherung Mindestvoraussetzungen der stationären Versorgung Versicherter als Vergütungsvoraussetzung regeln.

1. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, kann es auch nach Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems von der Krankenkasse allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem …

1. Eine nicht fristgerechte Prüfanzeige schließt einen Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale aus. 2. Das Wirtschaftlichkeitsgebot fordert, einen dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung e…

1. Zum Anspruch einer Krankenkasse gegen einen Hilfsmittelerbringer (hier: Augenoptiker) auf Erteilung von Auskünften und Herausgabe von Unterlagen über sämtliche ihre Versicherten betreffenden Versorgungsvorgänge aus ei…

1. Verletzt ein Krankenhaus, das einen Versicherten stationär behandelt, eine gegenüber dessen Krankenkasse bestehende Pflicht, hat es ihr den hierdurch entstehenden Schaden zu ersetzen, es sei denn, es hat die Pflichtve…

1. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht mit Inanspruchnahme vorstationärer Krankenhausbehandlung durch ihren Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, de…

1. Nachstationäre Behandlung ist regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreicht. 2. Erforderliche nachstationäre Behandlung darf ohne vertragsärztliche Verordnung im Anschluss an r…

Gibt ein Apotheker aufgrund vertragsärztlicher Verordnung anstelle eines Rabattvertragsarzneimittels pflichtwidrig ein anderes Arzneimittel ab, steht ihm weder ein Vergütungsanspruch noch ein Anspruch auf Ersatz des Wert…

Eine nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlungsmethode kann im Krankenhaus auch dann nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden, wenn der Geme…

Die Sechs-Wochen-Frist zur Einleitung der Prüfung einer Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung wird bei ambulant durchführbaren Operationen nur in Gang gesetzt, wenn die Krankenkasse…

Eine Aufwandspauschale für die Überprüfung einer Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung kann auch bei der Prüfung einer zulässig gestellten Zwischenrechnung anfallen, wenn sie bei ob…

Stehen Vereinbarungen über die Vergütung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege in einem untrennbaren Zusammenhang, ist eine Kündigung nur einer Vereinbarung während der Laufzeit der übrigen Vereinbarungen nicht mög…

Beauftragt eine Krankenkasse den MDK, die Erforderlichkeit künftiger weiterer stationärer Behandlung zwecks Erteilung einer Kostenübernahmeerklärung zu prüfen, liegt darin kein gezielter Prüfauftrag zur Abrechnungsminder…

1. Die Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über Krankenhausbehandlung können deren Schiedssprüche nur mit der Anfechtungsklage angreifen, nicht mit der Neubescheidungsklage. 2. Verträge über Krankenhausbehandlung…

1. Die Krankenkasse kann ein Krankenhaus im Wege der Stufenklage auf Übermittlung von Behandlungsdaten an den MDK zur Abrechnungsprüfung und auf Erstattung überzahlter Vergütung in unbezifferter Höhe verklagen. 2. Die Kr…

1. Eine Aufwandspauschale für die Überprüfung einer Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung kann auch bei der Prüfung einer zulässig gestellten Zwischenrechnung anfallen, wenn mit des…

1. Zur Prüfung der Eignung eines Krankenhauses und zur Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation im Verfahren über die Bestimmung eines Krankenhauses zur ambulanten spezialärztlichen Behandlung. 2. Die…

Die Zulassung eines Psychologischen Psychotherapeuten mit einem hälftigen Versorgungsauftrag kann unter der Bedingung erteilt werden, ein bestehendes Dienstverhältnis auf 26 Wochenstunden zu reduzieren.

1. Die Leistungspflicht der Krankenkassen umfasst nicht solche Hilfsmittel, die ein dauerhaft behinderter Versicherter allein wegen der Besonderheiten seiner individuellen Wohnverhältnisse benötigt, die in einer anderen …

1. Ein Krankenhaus kann von einer Krankenkasse die Aufwandspauschale für die Überprüfung seiner Abrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung nur verlangen, wenn die Prüfung zur Verminderung des Rechn…

Die Regelung über die Pflicht der Krankenkassen, Aufwandspauschalen an Krankenhäuser für erfolglose Prüfungen von Krankenhausbehandlung zu zahlen, gilt nur für Behandlungen, die nach dem 31.3.2007 begonnen haben.

1. Erteilt eine Krankenkasse die Zustimmung zur stationären Behandlung des Versicherten in einem anderen EG-Mitgliedstaat nur mit der Maßgabe einer Kostenerstattung begrenzt auf die Inlandssätze, steht damit nicht zuglei…